Graveman/Derecho de Retención (Claim of Lien)

Favor de llenar el cuestionario y luego presione el boton que dice ENVIAR.
(Las preguntas marcadas con un * son requeridas)

Paso 1: Información de su negocio

*Cual es el nombre de su negocio? 

*Su nombre:

*Correo electronico:

*Numero telefonico:  Fax:

*Dirección:

*Ciudad *Estado *Codigo de area (Zip code): 
Paso 2:  Informacion del Projecto
*Nombre del Projecto (Por ejemplo: Residencia Gutierrez):

*Dirección del Projecto: 

Ciudad  FL 
*County, FLORIDA

*Con quien es su contrato? (Quien es su cliente?): 

*Dirección: 

*Ciudad *Estado*Codigo de Area (Zip Code): 

*Quien es el contratista primario de este projecto?

Dirección:  

Ciudad  Estado  Codigo de Area (Zip Code) 

*Cuando fue su primer dia de trabajo en este projecto?:  (NOTA: Si usted proveyo materiales fabricados especificamente para este projecto, utilise aqui el primer dia de fabricación.)

*Cuando fue su ultimo dia en este projecto?: 

*Por favor provea una corta descripción de los servicios o materiales que usted proveyo en este projecto:

*Cual es el VALOR TOTAL de los servicios o materiales que usted proveyo?: 
$ 

*Cuanto dinero le deben aun?: 
$ 
Paso 3: Informacion del dueño

*Quien es el dueño del projecto?: 

*Contractor's Notice le preparo su Notificación de Inicio de Contrato (Notice to Owner) para este projecto?

Si Contractor's Notice NO le preparo su Notificación de Inicio de Contrato  (Notice to Owner) para este projecto, por favor envienos por fax al 954-229-1006 una copia de sus acuses de recibo de todas las Notificación de Inicio de Contrato  (Notice to Owner)  de este projecto a la atención de M. Roche , o por correo regular a: 

Contractor's Notice of Florida, LLC 
6245 North Federal Highway 
Third Floor 
Fort Lauderdale, FL 33308. 

CERTIFICO QUE LEI Y ENTENDI CNF'S USER AGREEMENT Y ACEPTO LOS TERMINOS DE CONTRATO INCLUIDOS EN ESTE.
*SUS INICIALES:



 

Favor de informarnos de cualquier problema o duda que ocurra con este cuestionario, enviandonos un correo electronico
a administrator@flaconstruction.com o llamandonos al (954) 229-1869.